Fractura de Tobillo

La Fractura de Tobillo, es una lesión ósea que por lo general ocurre durante la práctica deportiva. Casi siempre originada por un mecanismo de rotación interna y aducción o rotación externa y abducción del tobillo; como así también puede ser producida por un traumatismo de alta energía (accidente de tránsito o caída de altura) o de baja energía (hueso osteoporótico).

Independientemente del evento ocurrido, una fractura de tobillo representa una condición que requiere atención del médico traumatólogo. Es necesario destacar, que una fractura de tobillo y un esguince de tobillo pueden tener síntomas parecidos.

Los huesos del tobillo representan una de las articulaciones más fuertes del cuerpo humano. Esta articulación está formada por la unión de 3 huesos: tibia, peroné (fíbula) y astrágalo (talus). Además, esta articulación provee de movilidad al pie y permite soportar el peso del cuerpo.

Al observar con detalle el tobillo, se notan dos protuberancias en forma de semicírculo. Estas protuberancias, una a cada lado, son el final de los huesos de la tibia y el peroné. Estas terminaciones tienen el nombre de Maléolos.

Estos maléolos se pueden distinguir de la siguiente manera:

Maléolo Peróneo (Lateral)
Maléolo Tibial Interno (Medial)
Maléolo Tibial Posterior

En efecto, tanto el maléolo interno (medial), como el maléolo posterior, forman parte de la tibia, y el maléolo externo (lateral) es el extremo distal del peroné. A su vez, estos maléolos abrazan al hueso astrágalo. Este conjunto de uniones forman la articulación tibio-peróneo-astragalina, que es lo que todos conocemos como tobillo.

Entonces, cuando se produce una fractura de tobillo, uno, dos o los tres maléolos pueden estar implicados en esta fractura. Por supuesto, este tipo de lesión puede afectar también a los ligamentos del tobillo (Lig. Sindesmal).

Diagnóstico

Mediante un examen físico, se puede evaluar al paciente y de esta manera revisar el tobillo. Por lo cual, la evidencia de deformaciones, hematomas, incluso inflamación en la zona del tobillo junto con el par radiográfico (frente y perfil) pueden servir para establecer el diagnóstico.

Otros exámenes que se pueden llevar a cabo y que permiten completar una evaluación más completa son:

Tomografía computada
Resonancia magnética
Radiografía con Prueba de esfuerzo / stress

Clasificación

Debido a la gran variedad de fracturas de tobillo que se pueden presentar, su clasificación puede ser también muy compleja. Ahora bien, para determinar las fracturas de tobillo existen diferentes clasificaciones, entre las cuales están:

1) Clasificación anátomo-descriptiva:

Según el número de maléolos fracturados:

Unimaleolar: cuando se fractura sólo un maléolo, ya sea de la tibia o del peroné.
Bimaleolar: cuando involucra dos maléolos.
Triomaleolar: cuando afecta los tres maléolos.

2) Clasificación de Lauge-Hansen:

Según la posición del pie en supinación o pronación en el momento del evento. Además, se incluye la fuerza aplicada de deformación, por abducción, aducción o rotación externa:

SER (Supinación-Rotación Externa)
PER (Pronación-Rotación Externa)
SA (Supinación-Aducción)
PA (Pronación-Abducción)

3) Clasificación Danis-Weber:

Por localización de la fractura peroneal o tibial, según la altura en la sindesmosis:

Tipo A (Supinación Aducción): corresponden a fracturas que se localizan distal a la sindesmosis. Estas son lesiones por avulsión que están asociadas con frecuencia a las fracturas oblicuas o verticales del maleólo medial.
Tipo B (Supinación-rotación externa o Pronación Abducción): Estas fracturas se ubican al nivel de la sindesmosis. Son consideradas inestables ya que están acompañadas de fracturas del maléolo medial o rotura del ligamento deltoideo.
Tipo C (Pronación-rotación externa): Son fracturas que se localizan en la parte superior a la sindesmosis y en la mayoría de los casos con lesión de la misma. Este tipo de fractura también puede asociarse por avulsión del maléolo medial o rotura del ligamento deltoideo.

4) Clasificación de Müller de la AO/ASIF:

Según el lugar de fractura del peroné o tibia. También se toma en cuenta la severidad de la fractura:

44A (Infrasindesmales): por debajo de la sindesmosis.
44B (Transindesmales): a nivel de la sindesmosis.
44C (Suprasindesmales): por arriba de la sindesmosis.

Tratamiento

Cuando las fracturas pertenecen al tipo A, o los segmentos se han desplazado menos de 2 mm, se puede optar por un tratamiento no quirúrgico, inmovilizando con una bota corta de yeso durante 6 semanas. Las primeras 4 semanas sin carga y las siguientes semanas con apoyo. Luego, mediante la rehabilitación se puede fortalecer y recuperar la movilidad y el soporte de carga.

Es necesario recurrir a la cirugía por fractura de tobillo cuando ocurre alguno de estos casos:

Cuando hay fracturas abiertas / expuestas.
Cuando hay luxación articular tibio-astragalina. (signo de fractura inestable)
Cuando los fragmentos están desplazados mas de 2 mm o rotados.

Rehabilitación

Las cirugías de tobillo permiten una recuperación más rápida de la fractura. Por lo tanto, se debe lograr una reconstrucción lo más anatómica-mente posible a su estado original. Con lo cual, se puede evitar a largo plazo artrosis o complicaciones articulares del tobillo.

Debido a lo complejo que pueden ser las fracturas del tobillo, la recuperación puede variar significativa-mente. Puede estar condicionado al tipo de paciente, fractura y tratamiento quirúrgico utilizado.

No obstante, los pacientes en todos los casos, deben pasar por un período de inmovilización del pie y ejercicios de fisioterapia. Estos ejercicios permiten fortalecer toda la zona del tobillo, el soporte de carga y recuperar la movilidad del tobillo.

Recuperación

Como se ha explicado el tiempo de recuperación de una fractura de tobillo depende de muchas variables algunas que se pueden controlar otras que no se pueden variar.

El tipo de fractura, el tratamiento que se realiza de esta fractura, el tipo de recuperación que se realiza tras la fractura, el tipo de paciente, los problemas médicos añadidos como la insuficiencia vascular tipo de piel etc., el tipo de cicatrización del paciente son entre otros factores que determinaran el tiempo de recuperación.

Generalmente el tiempo de recuperación final se estima sobre unos 2 o 3 meses hasta que la persona pueda realizar las actividades habituales incluso deportivas.

En el caso de realizar un tratamiento quirúrgico de la fractura, realizándose una reducción abierta y osteosíntesis se recomienda un periodo de 2 semanas de inmovilización con una férula de yeso hasta que la herida quirúrgica cicatrice bien. Luego se recomienda empezar la movilización del tobillo con ejercicios articulares.

Para mejorar el tiempo de recuperación de una fractura de tobillo, se recomienda empezar a realizar ejercicios de movilización articular. Ejercicios de flexión dorsal y plantar del tobillo. Ejercicios con una botella y ejercicios con ayuda de una goma son importantes para una correcta recuperación. Es recomendable realizar, si se puede, ejercicios en el agua (pileta).

A la 4° o 5° semana, según el tipo de fractura y la estabilidad ósea conseguida, se permite el inicio de la carga, inicialmente de forma parcial con muletas y progresivamente se va incrementando el peso.

A la 6° a 8° semanas los pacientes deberían estar caminando sin muletas con carga total. Se recomienda realizar los ejercicios de movilidad, de propiocepción y de fortalecimiento muscular. Sobre las 7° semana se permite manejar si la fuerza y la confianza en el tobillo es correcta. También se recomienda realizar bicicleta fija, caminar, subir y bajar escaleras etc...

Es habitual que hasta los 3 meses, aproximadamente, pueda existir molestias, dolores ocasionales y puntadas en la zona del tobillo. También es muy frecuente el edema en el tobillo. Se recomienda el uso de medias de compresión o vendas elásticas.

A los 3 a 4 meses se puede valorar el retorno progresivo al deporte como correr o saltar, aunque previamente es importante realizar de forma correcta una buena rehabilitación.