Fracturas del Extremo Proximal del Fémur

 

 

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Las Fracturas del Extremo Proximal del Fémur se clasifican en fracturas de la cabeza femoral, cuello femoral, intertrocantéricas y subtrocantérica; éstas últimas suelen ocurrir en personas jóvenes con mecanismos de alta energía. 

El ideal es reducir al máximo el tiempo de estadía en el hospital con el fin de evitar que el paciente se complique con infecciones intrahospitalarias, trombosis de sus extremidades inferiores, tromboembolismo pulmonar, escaras y otras condiciones.

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Fractura de Cabeza Femoral

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También llamadas Fracturas de Pipkin, las fracturas de cabeza femoral resultan de impactos de alta energía, pueden asociarse a luxofractura, luxación de la cadera, fractura de cuello o de cotilo (acetábulo), pero hay que tener presente que junto con esta fractura puede haber compromiso de otro segmento u órgano del organismo. Si existe fractura de la cabeza asociada a una luxación, la emergencia es evidente y se debe reducir de inmediato bajo anestesia general. Es necesario solicitar una radiografía de pelvis y axial del lado afectado y obviamente una T.A.C. de cadera que demuestre cuáles son las características o la resolutividad de esta fractura para poder planificar el tratamiento más adecuado. 

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Si se está frente a una fractura pequeña, menor de un centímetro, se extraerá por vía artroscópica el fragmento, el cual puede provenir tanto desde la cabeza femoral como del cotilo. Si el fragmento es de mayor tamaño, sobre un centímetro, se hará una reducción y fijación interna con tornillos de pequeño fragmento (3,5 o 2,7 mm) o canulados (3,0 mm) que permiten hacer una osteosíntesis estable. Se debe poner mucha atención en todas aquellas fracturas que se producen en la zona de carga, porque pese a que pudiesen estar aparentemente reducidas, tienen indicación perentoria de estabilización, ya que de otra manera, el riesgo de desplazamiento es mayor en el postoperatorio.

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Fractura de Cuello Femoral​

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En general se deben a caídas en pacientes añosos o una fractura en hueso osteoporótico seguido de la caída, o fractura en hueso patológico (ej., tumores). No se debe olvidar que el paciente podría haber sufrido un accidente isquémico transitorio o un bloqueo aurículo-ventricular que haya generado una pérdida de conciencia y la posterior caída o por vértigo, que es frecuente en los ancianos por las insuficiencias vertebro-basilares. Y por otro lado están los accidentes de alta energía, que si bien involucran generalmente a gente joven, los adultos mayores que manejan también podrían estar involucrados en un accidente de tránsito de alta velocidad. Por todo lo anterior el enfoque multidisciplinario de estos pacientes debe ser desde el inicio. 

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Las fracturas de cuello femoral son fracturas intracapsulares que comprometen la irrigación de la cabeza femoral y su viabilidad va a depender del grado de desplazamiento de los fragmentos, por lo tanto mientras más desplazados, mayor riesgo de necrosis. En pacientes jóvenes la reducción anatómica abierta y fijación estable con tornillos disminuyen el riesgo de necrosis avascular, considerándose una urgencia quirúrgica. También es importante realizar una capsulotomía cuando hay un hematoma intracapsular para poder descomprimir los vasos subperiósticos que van hacia la cabeza, ya que el hematoma impide su adecuada irrigación. Entonces la idea es colocar estos tornillos, dejar al paciente sin carga hasta lograr la consolidación teniendo en cuenta las siguientes posibles dos complicaciones: la no-unión de la fractura y la necrosis avascular de la cabeza del fémur. 

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Existen algunas posibilidades de no realizar la cirugía, como en la fractura no desplazada o subcapital impactada en valgo (fractura en abducción) que por su estabilidad mecánica puede ser susceptible de tratamiento ortopédico, pero es discutible, ya que en el tiempo se aprecia que existe un desplazamiento secundario con alto riesgo de necrosis. La otra opción de no realizar cirugía en la fractura de cadera es que haya contraindicación absoluta de tipo médico, pero en general, se intervienen quirúrgicamente todas las fracturas de cadera.

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Hay diferentes tipos de tratamiento.

1.  La osteosíntesis con tornillos canulados 7,0 y 7,3 mm es el tratamiento de elección para todos aquellos pacientes jóvenes o ancianos que tienen una excelente actividad funcional prelesional. Para una fractura inestable y desplazada el tratamiento quirúrgico dependerá de la edad, el nivel de actividad prelesional, la calidad ósea, las enfermedades asociadas y la expectativa de vida.

2.  Si el paciente tiene menos de 65 años, sin patologías de importancia asociada y un buen stock óseo a reserva ósea, lo más recomendable es una reducción abierta y fijación interna de urgencia dentro de las primeras horas de la fractura, para prevenir la necrosis.   

3.  Si la persona tiene más de 65 años y una proyección de vida prolongada en el tiempo, se le ofrecerá una prótesis total de cadera, a diferencia de aquellos que tienen una proyección menor a los que se le ofrece una prótesis parcial, que ha ido quedando en desuso y se prefiere la prótesis total, ya que en aquellos en que se instaló una prótesis parcial muchas veces terminan absolutamente protruidas en la pelvis, debido a la actual mayor sobrevida poblacional. Realizar un recambio a una prótesis total en ese momento tiene altísimos riesgos, por lo tanto cada vez que se indique una prótesis parcial, tiene que ser en forma muy precisa y en alguien que tenga escasas expectativas de vida demostradas. Las complicaciones de esta fractura son la no-unión y la necrosis avascular.

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Fracturas intertrocantéreas

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Se ubican entre el trocánter mayor y menor, son las más frecuentes del fémur proximal y habitualmente ocurren en pacientes de mayor edad por lo que, asociado a las enfermedades concomitantes, tienen alta morbi-mortalidad. Se caracterizan por ser fracturas extracapsulares que rara vez comprometen la irrigación de la cabeza, por lo tanto, el riesgo de necrosis es mínimo y un tratamiento quirúrgico precoz tiene en general buenos resultados. 

Se clasifican en estables e inestables, lo que tiene relación al grado de conminución de la fractura, más el compromiso que exista o no de la pared posteromedial de la cadera. La incidencia de cada uno de estos tipos de fracturas es de 50%. 

Se debe realizar un estudio radiológico con una radiografía AP y perfil de la cadera, más una radiografía de la diáfisis femoral proximal, por si es necesario conocer la anatomía del sector para colocar un clavo y evitar contratiempos en el intraoperatorio.

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El tratamiento es la reducción y fijación interna con una osteosíntesis. Puede ser:

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1) Placa Dinámica de Cadera (DHS) que es un sistema de osteosíntesis donde un tornillo que va a la cadera se desliza sobre un placa que se fija en la parte proximal del fémur, permitiendo si es que fuera necesario, la impactación de la fractura.  Junto con el DHS, existe la posibilidad de colocar. Esta osteosíntesis está reservada para aquellas fracturas que son estables (sin conminución) 

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2) Clavo Proximal Femoral o Clavo Cervico-Medular, en todas aquellas fracturas en que hay mayor compromiso e inestabilidad por conminución, dando así una configuración mucho más estable.

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En el postoperatorio se intenta la marcha precoz entre el primer y segundo día, con la ayuda de un andador o muletas, si esto no es posible, por lo menos se debe sentar al borde de la cama, pero si se logra dentro de las 48 horas poner al paciente de pie al borde de la cama, se previene todo lo referido a las complicaciones. 

Esta es una fractura que a pesar de ser en hueso osteoporótico, no influye en los tiempos de consolidación. Se consolida entre los tres y cinco meses.

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Fracturas subtrocantéreas

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Estas fracturas se ubican por debajo del Trocanter Menor hasta 5 cm. a distal. Son habitualmente fracturas asociadas a gente bastante más joven en relación a las fracturas antes mencionadas. Son producidas por traumatismos de alta energía. El problema que tienen es que esta zona tiende a tener un retraso en su consolidación, por lo tanto genera cierta dificultad en la forma de evaluar el tratamiento y con alguna frecuencia van a evolucionar a la no-unión, es decir, al retardo de consolidación o a la pseudoartrosis. 
 

El tratamiento de las fracturas consiste en reducción anatómica con una fijación interna (D.H.S., D.C.S., Placa Condílea de 95°, Clavo Cervico-Medular Largo).. 
 

En conclusión, las fracturas del tercio proximal de cadera son un concepto que se debe tener presente, ya que son una entidad nosológica frecuente de la tercera edad. Su frecuencia es cada vez más habitual dado el aumento en las expectativas de vida de la población. 

El tratamiento se debe considerar como una urgencia, ya que al pasar el tiempo sólo irá en desmedro de su condición. Los sistemas de osteosíntesis y prótesis permiten al paciente reintegrarse a las actividades de la vida diaria en forma precoz.